Ikatan Keseminatan Kardioserebrovaskular Indonesia
Posisi Anda : Hari ini : Rabu, 22 Mei, 2019

STENOSIS AORTA


Rabu, 11 November, 2009

Marulam M. Panggabean
Divisi Kardiologi, Departemen Ilmu Penyakit Dalam FKUI
RSUPN Cipto Mangunkusumo, Jakarta


Etiologi
Kalsifikasi senilis ,penyakit jantung rematik,aorta bikuspid dan kelainan kongenital lainnya merupakan etiologi paling sering. Di negara maju, etiologi tersering adalah kalsifikasi-degeneratif dan seiring dengan prevalensi penyakit jantung koroner yang makin meningkat  faktor risiko kedua kelainan ini  sama.Penyakit ini biasanya terdiagnosis pada umur 60-70. Di negara kurang maju etiologi didominasi oleh penyakit jantung rematik dan biasanya sudah muncul pada umru 40-50 tahun.Sedangkan Aorta Bikuspid biasanya terdiagnosis pada umur 50-60tahun.(1)
 

Patogenesis/Patofisiologi
Area katup aorta normal berkisar 2-4cm2,Gradien ventrikel kiri dengan aorta mulai trlihat bila area katup aorta <1.5cm2.Bila area katup mitral <1cm2,maka stenosis aorta sudah disebut berat.
Kemampuan adaptasi  miokard menghadapi stenosis aorta meyebabkan manifestasi baru muncul bertahun tahun kemudian. Hambatan aliran darah pada stenosis katup aorta(progressive pressure overload of left ventricle akibat stenosis aorta) akan merangtsang mekanisme RAA(Renin-Angiotensin-Aldosteron) beserta mekanisme lainnya agar miokard mengalami hipertrofi.Penambahan massa otot ventrikel kiri ini akan menigkatkan tekanan intra-ventrikel agar dapat melampaui tahanan stenosis aorta tersebut dan mempertahankan wall stress yang normal berdasarkan rumus Laplace: Stress= (pressurexradius): 2xthickness. Namun bila tahanan aorta bertambah,maka hipertrofi akan berkembang menjadi patologik disertai penambahan jaringan kolagen dan menyebabkan kekakuan dinding ventrikel,penurunan cadangan diastolic,penigkatan kebutuhan miokard dan iskemia miokard .Pada akhirnya performa ventrikel kiri akan tergangu akibat dari asinkroni gerak dinding ventrikel dan after load mismatch. Gradien trans-valvular menurun,tekanan arteri pulmonalis dan atrium kiri meningkat menyebabkan sesak nafas.Gejala yang mentolok adalah sinkope,iskemia sub-endokard  yang menghasilkan angina dan berakhir dengan gagal miokard (gagal jantung kongestif).
Angina timbul karena iskemia miokard akibat dari kebutuhan yang meningkat hipertrofi ventrikel kiri,penurunan suplai oksigen akibat dari penurunan cadangan koroner,penurunan waktu perfusi miokard akibat dari tahanan katup aorta
Sinkop umumnya timbul saat aktifitas karena ketidak mampuan jantung memenuhi peningkatan curah jantung saat aktifitas ditambah dengan reaksi penurunan resistensi perifer.Aritmia supra maupun ventricular,rangsangan baroreseptor karena peningkatan tekanan akhir diastolik dapat menimbulkan hipotensi dan sinkop.
Gangguan fungsi diastolic maupun sistolik ventrikel kiri dapat terjadi pada stenosis aorta yang dapat diidentifikasi dari pemeriksaan jasmani,foto toraks dan enongkatan Peptida Natriuretik .Hipertrofi ventrikel akan menigkatkan kekakuan seluruh dinding jantung.Deposisi kolagen akan menambah kekauan miokard dan menyebabkan gisfungsi diastolik .Setelah penebalan miokard maksimal,maka wall stress tidak lagi dinormalisasi sehingga terjadi peninggian tekanan diastolic ventrikel kiri menghasilkan penurunan fraksi ejeksi dan penurunan curah jantung yang disebut sebagai disfungsi sistolik
 

Diagnosis
Pada tahap asimtomatik,stenosis aorta ditandai oleh murmur sistolik tipe ejeksi dibasis jantung yang menyebar ke leher,paling keras di daerah aorta dan apeks.Pada awalnya karena curah jantung masih baik,murmur ini keras dan kasar  puncak mid-sistol dan disertai thrill pada palpasi.Pada perkembangannya dimana curah jantung mulai menurun, murmur ini menjadi lebih halus dengan puncak diakhir sistol.Pada stenosis aorta kongenital,murmur ini biasanya didahului oleh Klik sistolik.Perabaan amplitude nadi menurun(pulsus parvus et tardus).Bunyi jantung kedua melemah atau terdengar hanya satu komponen saja. Bila disertai regurgitasi aorta akan ditemukan early diastolik murmur. Foto toraks dapat normal pada tahap awal karena penebalan mikard kearah lumen(hipertrofi konsentrik) ventrikel kiri. Kalsifikasi aorta dapat terlihat pada flouroskopi. Pada tahap lanjut akan ditemukan dilatasi post stenotik aorta asendens,dilatasi venrikel kiri,kongesti paru, pembesaran atrium kiri dan rongga jantung kanan. Elektrokardiografi menunjukkan pembesaran ventrikel kiri.Pada kasus lanjut akan ditemukan depressi segmen ST dan inversi gelombang T(LV Strain) di sandapan I,AVL dan prekordial.Namun beratnya AS tidak bisa disingkirkan walaupun tanpa hipertrofi ventrikel kiri pada EKG. Ekokardiografi trans torakal (TTE) atau Trans Esophagela (TEE)sangat membantu untuk menunjukkan penebalan dan kalsifikasi daun katup aorta.Gerak dan Jenis katup bicuspid
(congenital) atau tricuspid,hipertrofi ventrikel kiri,Fraki ejeksi yang menggambarkan fungsi sistolik ventrike kiri dapat pula dinilai. Kecepatan aliran  darah di katup aorta(trans-valvular aortic velocity/disingkat V) dapat diukur dengan Doppler-Ekokardiografi (2,3,4).Gradien katup aorta dapat dikalkulasi dengan mamakai rumus Bernoulli Gradien = 4 x V2.
Treadmil Exercise Test dulu dianggap kontra indikasi pada stenosis aorta.Sekarang perlu bagi penderita stenosis aorta asimtomatik dengan velocity transvalvular antara 3-4 m/detik(2,3,4).Dobutamin stress eko dapat pula dipakai untuk memastikan beratnya penyakit pada stenosis aorta dengan gardien trans-aorta rendah atau fungsi sistolik yang menurun.Dibeberapa pusat jantung,ekokardiografi sudah dapat mendiagnosis stenosis aorta dengan sangat akurat dengan ekokardiografi transtorakal atau trans esophageal,tetapi Angiografi koroner diperlukan  bila direncanakan tidakan operasi katup untuk menilai anatomi dan kemungkinan stensosi koroner.Kateterisasi jantung juga dapat membantu untuk konfirmasi beratnya stenosis(Gradien katup dan area katup aorta),menilai anatomi katup,fungsi sistolik ventrikel kiri (2,4,5).Indikasi Kateterisasi adalah:Penderita dengan 1. Stenosis aorta serta tanda iskemia miokard untuk memastikan keterlibatan arteri koronaria,2.Kelainan Multivalvular untuk memastikan kelainan dimasing masing katup,3.Penderita stenosis aorta muda asimtomatik dan non-kalsifikasi dimana tindakan valvotomi balon masih dapat dilakukan,4.Kecurigaan obstruksi Infra valvular seperti Kardiomiopati hipertrofik obstruktif
 

Perjalanan Penyakit
Stenosis aorta asimtomatik mengalami periode normal yang laten dan lamanya tergantung etiologi. Rata rata area katup aorta akan menurun 0.1 cm2 pertahun,peningkatan gradient katup 7mmHg pertahun jet
velocity ber. Pada masa laten ini akan terjadi fibrosis dan kalsifikasi katup dibandintambah 0.25m/detik setiap tahun. Periode laten ini lebih pendek pada stenosis aorta karena Aorta Bikuspid serta reumatik dibandingkan  dengan sklerotik aorta.Gejala yang paling sering muncul adalah Angina (35%), sinkop (15%) dan gagal jantung (50%). Begitu gejala muncul,rata rata hanya 25% yang bertahan hidup 3 tahun. Penderita dengan angina  hanya 50% bertahan hidup 5 tahun,kecuali dilakuakn operasi ganti katup.Penderita denga sinkope hanya 50% yang bertahan hidup 3 tahun.Penderita dengan gagal jantung hanya 50% yang bertahan hidup 2 tahun.(3) Risiko mati mendadak pada penderita asimtomatik hanya sekitar 2% sehingga pembedahan harus segera dilakukan pada penderita Stenosis aorta simtomatik.
Penderita asimtomatik akan mengalami mati mendadak sebesar 0.5%/tahun.Penderita yang sudah dioperasi akan mengalami re-operasi sebesar 1% pertahun dengan risiko kematian operasi sebesar 1%.
Gradasi stenosis asimtomatik dapat diukur dengan Doppler di katup Aorta dan dapat dipakai sebagai penentu timbulnya gejala. Hanya 3% penderita denganTrans-valvular velocity >4m/detik yang bertahan asimtomatik dalam 2 tahun.Sedangkan 85% penderita asimtomatik dengan kecepatan <3m/detik dapat tetap hidup tanpa keluhan dalam 5 tahun.Beratnya kalsifikasi katup oarta,peningkatan jet velocity yang progresif serta adanya penyakit jantung koroner mempercepat timbulnya simtom dan memperburuk prognosis. (4.5)
 

Penatalaksanaan
Tidak ada pengobatan medikamentosa untuk Stenosis Aorta asimtomatik,tetapi begitu timbul gejala seperti sinkop,angina atau gagal jantung segera harus dilakukan operasi katup,tergantung pada kemampuan dokter bedah jantung.Dapat dilakukan reparasi(repair) atau replace(mengganti katup dengan katup artificial).
Penderita asimtomatik perlu dirujuk untuk pemeriksaan Doppler-Ekokardiografi.
Trans-valvular velocity lebih dari 4m/detik dianjurkan untuk menjalani operasi seperti penderita simtomatik.
Transvalvular-velocity kurang dari 3m/detik tetap diobservasi saja dan dibuat Doppler-ekokardiografi tiap 6(bagi mereka yang disertai penyakit jantung koroner atau kalsifikasi sedang dan berat)atau tiap  tahun bila tidak ditemukan hal dimuka. Treadmill Ecercisercise Test merupakan kontra-indikasi pada stenosis aorta simtomatik tetapi,tetapi bila transvalvular –velocity antara 3-4m/detik ,maka Teradmil Exercise Test protocol Bruce dengan pengawasan ketat  dianjurkan untuk menetukan saat yang tepat untuk operasi. Bila timbul gejala,tekanan darah turun saat test atau kemampuan yang sangat rendah (digambarkan dengan waktu exercise yang sangat pendek) saat treadmill test,maka  penderita dianjurkan untuk operasi katup seperti penderita simtomatik.
Karena patogenesis stenosis aorta akibat sklerosis aorta dianggap sama seperti aterosklerosis,maka semua tindakan untuk pencegahan aterosklerosis harus diberikan untuk mencegah progresifitas stenosis.(6)
Operasi penggatian katup dianjurkan bagi stenosis orta yang simtomatik (angina,synkop atau penurunan fungsi sistolik jantung).
Aktifitas fisik berat  harus dihindarkan pada penderita Stenosis Aorta  berat (<0.5cm2/m2 walaupun masih asimtomatik.Nitrogliserin diberikan bila ada angina.Diuretik dan digitalis diberikan bila ada tanda gagal jantung.Statin dianjurkankan untuk mencegah progresifitas kalsifikasi daun katup aorta.
Opreasi dianjurkan bila area katup <1cm2 atau 0.6cm/m2 permukaan tubuh,disfungsi ventrikel kiri(stress test),dilatasi post stenostik aorta walaupun asimtomatik.Stenosis aorta karena kalsifikasi biasanya terjadi pada orang tua yang telah pula mengalami penurunan fungsi ginjal,hati dan paru.Evaluasi dari organ organ ini diperlukan sebelum operasi dianjurkan.Operasi yang paling sering dilakukan adalah penggatian dengan katup mekanik artificial atau bioprotese, reparasi (reapir),homogaft atau autograft.Balonisasi atau tindakan pengantian katup perkutan baru diperuntukkan bagi mereka yang berisiko sangat tinggi untuk operasi penggantian katup,gagal jantung berat,komorbid yang tidak memungkinkan untuk operasi jantung.
 

Prognosis
Survival rate 10 tahun penderita pasca operasi ganti katup aorta adalah sekitar 60% dan rata rata 30% katup artifisial bioprotese mengalami gangguan setelah 10 tahun dan memerlukan operasi ulang.Katup Metal artificial harus dilindungi dengan antikoagulan untuk mencegah trombus dan embolisasi.Sebanyak 30% penderita ini akan mengalami komplikasi perdarahan ringan-berat akibat dari terapi tersebut.Valvuloplasti aorta perkutan dengan balon dapat dilakukan pada  anak atau anak muda dengan stenosis aorta congenital non-kalsifikasi.Pada orang dewasa dengan kalsifikasi,tindakan ini menimbulkan restenosis yang tinggi.(7)
European Society of Cardiology  membuat algoritma penatalaksanaan seperti pada gambar 1.
 

Daftar Pustaka
1.    Vahanian A,Lung B,Dion R and Peper J.Valvular Heart Disease.In  Camm JA, Lucher TF,Serruiys PW(Eds) .Textbook of Cardiovascular Medicine.Blackwall Publishing and European Society of Cardiology,2006.p 625-670
2.    Stewart WJ and Carabello BA,Aortic Valve Disease.In:Topol EJ(Editor),Textbook of Cardiovascular Medicine,ed2,Lippincot Williams and Wilkins,Philadelphia,2002,509-516
3.    Carabello,BA,Is it time to Operate on Asymptomatic Aortic Stensosis?ACCEL.November 2004,vol 36,no 11,Disc 1
4.    Otto,CM,Aortic Stenosis:even mild disease is significant.Eur J Card 2004;25:185-187
5.    Rosenhek R,Klaar U,Schemper M etal,Mild and moderate aortic stenosis.Eur J Card 2004;25:199-205
6.    Fuster V, Aortic Valve Sclerosis.The 37th Annual New york Cardiovascular Symposium:Major Topics in Cardiology Today,New York Hilton and Towers,New York,December 10-12,2004:

 

 7.    Brauwald E.Valvular Heart Disease. In Kasper DL,Braunwald E,Fauchi AS et.al(editor),Harrison’s Principles of Internal Medicine 16 ed,2003:1390-1403
8.    ESC Guidelines Desk refernce.ESC Committee for Practice Guidelines To Improve the quality of clinical practice and patient care in Europe.Cardiovascular Medicine.Compendium of Abridged ESC Guidelines 2008.European Society of Cardiology.
 

 



Berita Lainnya

Rab, 11 Nov, 2009
TATA LAKSANA PASCA SINDROM KORONER AKUT

Daulat Manurung, Ryan Ranitya Divisi Kardiologi Departemen Ilmu Penyakit Dalam FKUI/RSUPN dr. Cipto Mangunkusumo, Jakarta Pendahuluan Fase akut dari SKA umumnya sekitar 2 bulan. Risiko program jadi infark akut (MI) atau risiko timbulnya rekuren MI atau kematian pada periode ini sangat tinggi. ...

Detail


Rab, 11 Nov, 2009
ANTIPLATELET DALAM PENGOBATAN SINDROM KORONER AKUT

Hanafi B Trisnohadi Divisi Kardiologi, Departemen Ilmu Penyakit Dalam FKUI RSUPN Cipto Mangunkusumo, Jakarta Sindrom koroner akut (SKA) disebabkan karena pembuluh koroner tersumbat oleh trombus yang timbul akibat ruptur plak. Bila pembuluh koroner tersumbat total akan terjadi infark jantung akut ...

Detail

Stroke dan Jantung Pembunuh Nomor Satu di Indonesia
Kam, 5 Nov, 2009
Stroke dan Jantung Pembunuh Nomor Satu di Indonesia

Konferensi Pers The 9th National Brain & Heart Symposium 26-27 Maret 2009 Hotel Planet Holiday Batam, KETUA Umum PB IDI, Fahmi Idris (kanan) menjawab pertanyaan wartawan usai membuka 9th National Brain dan Heart Symposium di Hotel Planet Holiday Batam, Kamis (26/3). BATAM (BP) - Risiko p ...

Detail


Kam, 5 Nov, 2009
Sering berdebar-debar pertanda terkena FA

J A KARTA—Masyarakat ha¬rus hati-hati jika sering berde¬bar-debar, sesak nafas, pusing, mudahletih atau nyeri di bagian dada. Sebab, biasjadi itu pertanda terkena gangguan irama jantung atau Fibrilasi Atrium'(FA). Di Indo¬nesia prevalensi penyakit ini banyak ditemukan. Mendiagnosti ...

Detail